CTA学习系列之一：下肢血管解剖和常见病变

~ 前言： CT血管成像（CT Angiography, CTA）技术是诊断血管疾病的重要方法，随着CT技术的发展进步和发展，其临床应用范围逐步扩大，不仅可以应用于大范围的血管成像，而且可以对小血管进行精确成像。为此，我们这些实习生、规培生和低年资医生应该学会各系统常见CTA的识别。本讲重点总结一下关于下肢血管CTA的解剖和常见病变，仅供大家参考。

1. 容积再现图像：能清晰的显示下肢血管，临床一般分为去骨容积和带骨容积再现，具有较强的三维空间感，特别是带骨容积再现有助于评估下肢血管下肢程度和介入或外科治疗定位。注意实际临床中应用容积再现评估下肢血管狭窄程度时，受阈值影响易高估狭窄程度（Figure 1A：去骨容积和带骨容积再现CTA图）。

2. 最大密度投影：即血管+软组织，能够真实反映组织密度的差异，可显示动脉管壁的钙化及板块。注意实际临床应用中，管壁钙化会影响血管狭窄程度的评估【Figure 1B：最大密度投影CTA图（红色 箭头所示为钙化）】。

3. 曲面重组图形：能够更加清晰的显示下肢血管全程，不受周围解剖结构的干扰，尤其对重点感兴趣部位更加准确的评估血管壁钙化、斑块或支架置入后的通畅性及是否再狭窄等（Fig.1C：曲面重组CTA图）。

1.髂动脉

左、右髂总动脉是由腹主动脉在L4椎体下缘水平发出的分支，沿腰大肌的内侧下行至骶髂关节处分为髂内和髂外动脉（Fig. 2A：左、右髂总动脉解剖示意图； Fig. 2B：左、右髂总动脉CTA图）。

2.股动脉

股动脉是髂外动脉在股前部的延续，其主要分支也是最大的分支为股深动脉，该动脉在腹股沟韧带中点下方2~5cm处起于股动脉，发出旋髂外侧动脉、旋髂内侧动脉和穿支动脉【Fig.3A：股动脉及其分支的解剖示意图；Fig.3B：股动脉及其分支的CTA图 （1：髂外动脉；2:股深动脉；3: 股浅动脉）】。

3.腘动脉

腘动脉是股动脉的延续，分布至膝关节的主要分支有膝上内侧动脉、膝上外侧动脉、膝下内侧动脉、膝下外侧动脉（Fig.4A：腘动脉及其分支的解剖示意图；Fig.4B：腘动脉及其分支的CTA图）。

4. 胫腓动脉

(1) 腘动脉末端分为胫前动脉和胫后动脉为正常分型，占大多数；异常分型包括三叉分支型（胫前、后动脉及腓动脉）、腓动脉自胫前动脉发出、腓动脉自腘动脉发出最少见。

【Fig.5A（1:胫前动脉, 2:腓动脉,3:胫后动脉, 4:足背动脉）；Fig 5B（1:胫前动脉, 2:腓动脉,3:胫后动脉, 4:胫腓干）】

(2) 胫前动脉：是腘动脉终末动脉之一，在腓骨颈内侧下至踝部，直至足背称为足背动脉（Fig.5C：胫前动脉及其分支解剖示意图）；

(3) 胫后动脉：在发出腓动脉前称胫腓干，胫后动脉在小腿后方下行至足，通过内踝后方至足底，分为足底内外侧动脉；腓动脉起自胫后动脉1cm，是胫后动脉最的分支（Fig.5D：胫后动脉及其分支解剖示意图）；

1.髂总静脉：

(1) 髂总静脉由髂内和髂外静脉在骶髂关节的前方，髂总动脉分叉的下方组成；

(2) 左髂总静脉较长，与同名动脉伴行，与同名动脉的内侧斜向正中线上升至右髂总静脉的后方与右髂总静脉汇合；

(3) 右髂总静脉较短，初在同名动脉后方几乎以垂直位上升支第五腰椎体的右前方，在右髂总动脉的外侧与左髂总静脉汇合成下腔静脉（Fig.6A：髂总、髂外静脉CTA）。

2.髂外静脉：

髂外静脉起始于腹股沟韧带，是股静脉的延续，通常无静脉瓣，其属支主要包括腹壁下静脉、旋髂深静脉和耻骨静脉（Fig.6A：: 髂总、髂外静脉CTA图像）。

3. 下肢深静脉

胫前静脉和胫后静脉汇合成腘静脉；腘静脉穿收肌裂孔移行为股静脉；股静脉经腹股沟韧带后方续为髂外静脉，股静脉接受大隐静脉和与股动脉分支伴行的静脉（Fig.6B：下肢深静脉CTA）。

4. 下肢浅静脉

(1) 大隐静脉：全身最长的浅静脉，始于足内侧静脉弓，治愈腹股沟韧带下方的股静脉

(2) 小隐静脉：是足外侧静脉的延续，在小腿至于过静脉，与大隐静脉交通；

(3) 穿静脉：大、小隐静脉通过穿静脉与深静脉相交通，穿静脉有排列整齐的静脉瓣。

1.下肢动脉硬化闭塞症

CTA表现：下肢动脉管壁多发钙化和斑块，管腔凹凸不平、粗细不均，呈锯齿样或串珠样；当动脉完全闭塞时表现为截断状、杯口状或鼠尾状，周围有较多侧支代偿形成（Fig.7A）。

分度：轻度狭窄：缩小至正常管腔的50%，中度狭窄：为正常管径的50~74%；重度狭窄为正常管径的75%~99%；完全闭塞为100%。

2.血栓闭塞性脉管炎

CTA表现：下肢中、小动脉呈节段性狭窄闭塞，可双侧或单侧肢体受累，未受累段血管光滑平整，无明显钙化及斑块等粥样硬化表现；病变周围侧支血管呈螺旋状改变是其特征性表现（Fig.7B）。

3. 下肢动脉急性栓塞

CTA表现：栓塞处动脉突然截断，容积再现图形示动脉腔内局限性闭塞，远端无对比剂充盈，周围无明显侧支循环代偿，其他血管无明显粥样硬化表现；结合临床发病急，症状重，典型表现为“5P”症状可诊断之（Fig.8：黄色箭头示左下肢股动脉急性栓塞）。

4. 下肢动脉损伤

CTA表现：活动性动脉出血、动脉狭窄闭塞、血栓形成、内膜撕裂、血管痉挛、假性动脉瘤及动静脉瘘形成。动脉损伤表现骨折处动脉侧壁不连续，对比剂从破口流入周围组织，形成血肿；内膜损伤表现为管壁细线样缺损，内膜掀起；假性动脉瘤表现为外伤相应水平的动脉异常扩大或瘤样扩张，附壁血栓形成则呈偏心型充盈缺损；外伤性血管狭窄、闭塞表现为血管周围血肿压迫动脉致血管狭窄闭塞；外伤性动静脉瘘CTA表现为动脉期静脉过早显影，动静脉之间有异常交通支，并呈瘤样扩张（Fig.9：黄色箭头所示创伤性动静脉瘘）。

5.下肢动脉瘤

真性动脉瘤：动脉局限性梭形或囊样扩张，其内充满高密度对比剂，管壁较光整，与正常动脉壁相延续，多合并弥漫性动脉粥样硬化表现。

假性动脉瘤：瘤体位于血管一侧，局部以缺口（瘤颈部）与血管相通，呈血管外囊袋状瘤腔，动脉瘤管壁欠规则，厚薄不一，当有附壁血栓时侧表现动脉管壁条、片状低密度影【Fig.10A：股浅动脉假性动脉瘤；Fig.10B：股深动脉假性动脉瘤（红色箭头）】。

6. 下肢静脉曲张

CTV表现：下肢浅静脉官腔增宽，呈蚯蚓状迂曲、扩张，局部可呈瘤样扩张，当合并深静脉血栓形成时可见深静脉腔内充盈缺损，甚至呈截断征，周围游侧支形成【Fig.11：下肢静脉曲张, 股静脉截断征（黄色箭头所示），大隐静脉代偿（红色箭头所示）】。

7. 髂静脉压迫综合症

表现为右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉，或(和第) 五腰椎骨质增生压迫，受压髂静脉显影不良，管腔狭窄或闭塞，伴盆腔侧支静脉显影，当合并血栓形成时，可表现为髂静脉完全闭塞，近端不显影，远端扩张或髂静脉中心及远端出现充盈缺损，下肢浅静脉曲张【Fig.12A：右侧髂总动脉压迫左侧髂总静脉所致的髂压综合症（红色箭头所示）；Fig.12B：L5椎体骨质增生压迫左侧髂总静脉所致的髂压综合症（红色箭头所示）】。

8.下肢静脉血栓

CTA表现为下肢血管腔内充满低密度充盈缺损，呈“双轨征”，即静脉管腔两边线状高密度对比剂充盈，中心为低密度血栓；静脉管腔节段性不规则狭窄或中断，低密度血栓内见片状的对比剂充填【Fig.13：左下肢静脉血栓形成（黄色箭头所示）】。

9.下肢血管与肿块

CTA能够显示肿块的供血动脉，肿块血管分布，对周围血管的压迫或侵犯，有助于肿瘤良恶性区分，手术方式的选择及术后随访评估（Fig.14：CTA容积再现及最大密度投影图形显示腘动脉中远端中断，肿瘤内动、静脉交通，肿瘤血管丰富）。

10.下肢血管治疗后随访

CTA能够清晰显示支架及人工血管通畅情况，观察有无支架断裂及支架内血栓形成或再狭窄为疾病的随访提供可靠的信息（Fig.15A：下肢左髂动脉支架置入术后，CTA示支架通畅，无血栓及断裂；Fig.15B：左髂静脉支架置入术后；Fig.15C：右浅股动脉动脉人工血管置换术后）。

1. Miclaus, Gratian, Ples, Horia.Atlas of CT Angiography Normal and Pathologic Findings. Springer.

2. Gary G Wind, R.James Valentine. Anatomic Exposures in Vascular Surgery. Wolters Kluwer

3. 张龙江，卢光明. 全身CT血管成像诊断学. 人民军医出版社

4. Frank H. Netter（王怀经译）. 奈特人体解剖彩色图谱. 人民卫生出版社

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